| Hebt u last van of last
gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? |
1. |
| Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? | 2. |
| Bent u onder behandeling
of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel? |
3. |
| Maakt u misbruik van of
hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? |
4. |
| Wordt of werd u behandeld
voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaat operatie ondergaan? |
5. |
| Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? | 6. |
| Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? | 7. |
| Ziet u minder goed met één
of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? |
8a. |
| Wordt of werd u behandeld
door een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? |
8b. |
| Gebruikt u medicijnen
die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen antipsychotische middelen of opwekmiddelen? |
9. |
| Hebt u nog andere aandoeningen,
ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? |
10. |
| Plaats: | Datum: |
| Onderzoek door een arts
Als je één of meer vragen op de Eigen verklaring met ‘ja’ beantwoordt, is onderzoek door een arts nodig. Deze arts moet dan een aantekening op de Eigen verklaring zetten. Bij bepaalde medische aandoeningen kan het CBR naast de aantekening van een arts ook vragen om een onderzoek door een medisch specialist, zoals een oogarts of neuroloog. Uit de aantekening van de arts op de Eigen verklaring of het onderzoek van de specialist zal vaak blijken dat je geschikt bent voor het besturen van motorrijtuigen. In een enkel geval worden aanvullende voorwaarden of beperkingen opgelegd. |